Приказ РБ
№ 998 от 23.10.2009. Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения при осуществлении медико-социальной экспертизы
На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
форму N 1-мсэ/у-09 "Заключение медико-реабилитационной экспертной комиссии" согласно приложению 1;
форму N 2-мсэ/у-09 "Направление на медико-социальную экспертизу" согласно приложению 2;
форму N 3-мсэ/у-09 "Консультативное заключение медико-реабилитационной экспертной комиссии" согласно приложению 3;
форму N 4-мсэ/у-09 "Программа дополнительного обследования пациента медико-реабилитационной экспертной комиссии" согласно приложению 4;
форму N 5-мсэ/у-09 "Акт освидетельствования пациента в медико-реабилитационной экспертной комиссии" согласно приложению 5;
форму N 6-мсэ/у-09 "Медицинская карта пациента медико-реабилитационной экспертной комиссии" согласно приложению 6;
форму N 7-мсэ/у-09 "Индивидуальная программа медицинской реабилитации пациента" согласно приложению 7;
форму N 8-мсэ/у-09 "Журнал протоколов заседаний медико-реабилитационной экспертной комиссии" согласно приложению 8;
форму N 9-мсэ/у-09 "Журнал учета движения медицинских карт пациентов медико-реабилитационной экспертной комиссии" согласно приложению 9;
форму N 10-мсэ/у-09 "Журнал учета выдачи удостоверений инвалидов" согласно приложению 10;
форму N 11-мсэ/у-09 "Журнал учета консультативных заключений кабинета медико-профессиональной реабилитации" согласно приложению 11.
2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 декабря 2009 г., за исключением абзаца третьего пункта 1 и пункта 3, которые вступают в силу со дня подписания настоящего приказа.
Министр В.И.Жарко
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
______________________________________ Форма N 1-мсэ/у-09
Наименование медико-реабилитационной
экспертной комиссии
Заключение
медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК)
от "___" ___________ 20__ г. N ____
Заключение направлено (выдано) "__" __________ 20__ г.: в органы по труду,
занятости и социальной защите, в органы по труду, занятости и социальной
защите по месту нахождения учреждения уголовно-исполнительной системы
Министерства внутренних дел Республики Беларусь; в страховую организацию,
военный комиссариат; пациенту (нужное подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место жительства (пребывания) __________________________________________
4. Освидетельствование: первичное, повторное, очное, заочное (нужное
подчеркнуть)
5. Дата освидетельствования с "__" _______ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
6. Удостоверение инвалида: серия _________________ N ______________________
7. Группа инвалидности, степень утраты здоровья (указать) _________________
8. Дата наступления инвалидности (у детей) ________________________________
9. Причина инвалидности (указать) _________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________
___________________________________________________________________________
(вид страхового случая)
11. Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1; акт страховой
организации (нужное подчеркнуть) от "__" __________ 20__ г. N _____________
12. Нуждаемость в дополнительных видах помощи _____________________________
___________________________________________________________________________
13. Дополнение к экспертному заключению отсутствует, инвалид с нарушением
опорно-двигательного аппарата, инвалид по зрению, инвалид по слуху (нужное
подчеркнуть).
14. Данные об инвалидности за пропущенные сроки освидетельствования с
"__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
15. Сформирована индивидуальная программа инвалида, программа реабилитации
потерпевшего (нужное подчеркнуть)
16. Требования к условиям труда в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Срок действия заключения МРЭК с "__" _____________ 20__ г. по
"__" _____________ 20__ г.
Председатель МРЭК ______________________ _______________________
(инициалы, фамилия) (подпись)
Место печати
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
______________________________________ Форма N 2-мсэ/у-09
Наименование и адрес организации
здравоохранения
Направление
на медико-социальную экспертизу
Дата направления на медико-социальную экспертизу "___" _________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество пациента, направляемого на медико-социальную
экспертизу ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения "___" _______ ____ г. 3. Пол ________________
4. Место жительства (пребывания) пациента _________________________________
__________________________ контактный телефон _____________________________
5. Документ, удостоверяющий личность пациента, направляемого на
медико-социальную экспертизу:
наименование документа _______________________ серия __________ N _________
кем выдан _________________________ когда выдан ___________________________
6. Фамилия, имя, отчество законного представителя пациента, направляемого
на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии законного
представителя): ___________________________________________________________
7. Документ, удостоверяющий личность законного представителя; его место
жительства (пребывания) (заполняется при наличии законного представителя):
___________________________________________________________________________
наименование документа _________________ серия __________ N _______________
кем выдан ________________________________ когда выдан ____________________
8. Инвалидом не является; инвалид первой, второй, третьей группы;
"ребенок-инвалид" __________________________ (нужное подчеркнуть, указать).
(степень утраты здоровья)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть)
10. Наименование места работы (службы, учебы), ее адрес (указать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Кем работает пациент на момент направления на медико-социальную
экспертизу ________________________________________________________________
(указать должность, специальность (профессию),
___________________________________________________________________________
продолжительность работы по указанной специальности (профессии);
___________________________________________________________________________
если не работает, внести запись "не работает")
___________________________________________________________________________
12. Специальность (профессия), для получения которой проводится обучение
___________________________________________________________________________
13. Пункты 10 - 12 настоящего Направления заполнены (нужное подчеркнуть)
со слов пациента, направляемого на медико-социальную экспертизу; со слов
его законного представителя; предъявленных документов (перечислить):
___________________________________________________________________________
14. Анамнез жизни, история заболевания (начало, развитие, течение, частота
и длительность обострений, проведенные лечение и медицинская реабилитация,
их эффективность (подробно описывается при первичном направлении; при
повторном направлении отражается динамика за период между
освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые
случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма и
нарушениям жизнедеятельности) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за
последние 12 месяцев):
----+---------------------------------------+-------------------+-----
¦ ¦ Дата (число, месяц, год) ¦Число дней (месяцев¦ ¦
¦ N +-------------------+-------------------+ и дней) временной ¦ Диагноз ¦
¦п/п¦ начала временной ¦окончания временной¦нетрудоспособности ¦ ¦
¦ ¦нетрудоспособности ¦нетрудоспособности ¦ ¦ ¦
+---+-------------------+-------------------+-------------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------+-------------------+-------------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------+-------------------+-------------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------+-------------------+-------------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------+-------------------+-------------------+---------+
¦Всего дней временной нетрудоспособности ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
16. Результаты проведенных мероприятий медицинской реабилитации в
соответствии с индивидуальной программой медицинской реабилитации пациента
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Состояние пациента при направлении на медико-социальную экспертизу
(жалобы, данные объективного осмотра врачом-терапевтом, врачом-неврологом,
врачом-хирургом, другими врачами-специалистами при наличии заболеваний с
ограничениями категорий жизнедеятельности) ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Результаты дополнительных методов диагностики (указываются результаты
лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых,
функциональных, иных исследований) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
19.1. код основного заболевания по принятой Международной классификации
болезней __________________________________________________________________
19.2. основное заболевание ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19.3. осложнения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19.4. сопутствующие заболевания ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Нарушения основных видов функций организма пациента (согласно принятой
Классификации, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения
Республики Беларусь от 25 октября 2007 г. N 97, глава 6): _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Признаки ограничения жизнедеятельности, на момент направления на
медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть, указать): полная или
частичная утрата способности или возможности осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать
свое поведение, обучаться, заниматься трудовой деятельностью ______________
___________________________________________________________________________
22. Клинико-трудовой прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
23. Реабилитационный потенциал: высокий, средний, низкий (нужное
подчеркнуть).
24. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
25. Цель направления на медико-социальную экспертизу: продление листка
нетрудоспособности, установление инвалидности (степени утраты здоровья),
окончание срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование, изменение
(уточнение формулировки) причины инвалидности, изменение (коррекция)
индивидуальной программы реабилитации инвалида в части определения условий
труда инвалида, формирование (коррекция) индивидуальной программы
реабилитации инвалида (программы реабилитации потерпевшего), определение
степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (нужное
подчеркнуть); для другого _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать)
Председатель ВКК ______________________ __________________________
(инициалы, фамилия) (подпись)
Члены ВКК ______________________ __________________________
(инициалы, фамилия) (подпись)
______________________ __________________________
(инициалы, фамилия) (подпись)
Место печати
Линия отреза
---------------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в организацию
здравоохранения, оказывающую
пациенту медицинскую помощь в
амбулаторно-поликлинических условиях
по месту его жительства (пребывания)
Отрывной талон
_________________________________________________
Наименование и адрес медико-реабилитационной
экспертной комиссии
Дата отправки отрывного талон "__" ___________ 20__ г.
Отрывной талон к направлению на медико-социальную экспертизу направлен
___________________________________________________________________________
(указать наименование и адрес организации здравоохранения)
___________________________________________________________________________
(указать дату направления пациента на медико-социальную экспертизу)
1. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
2. Место жительства (пребывания) пациента _________________________________
3. Акт освидетельствования от "__" __________ 20__ г., N __________________
4. Диагноз медико-реабилитационной экспертной комиссии и код основного
заболевания по принятой Международной классификации болезней ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Степень нарушения функций организма пациента (согласно принятой
Классификации, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения
Республики Беларусь от 25 октября 2007 г. N 97, глава 6): _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Степень ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации,
утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики
Беларусь от 25 октября 2007 г. N 97, глава 6): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Заключение МРЭК ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(инвалид первой, второй, третьей группы, категория
"ребенок-инвалид" и степень утраты здоровья, утрата
профессиональной трудоспособности в процентах)
___________________________________________________________________________
(причина инвалидности)
___________________________________________________________________________
(условия труда в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заключение о нуждаемости в формировании индивидуальной
программы медицинской реабилитации пациента
в организации здравоохранения)
8. Срок действия заключения МРЭК с "___" _____________ 20__ г. по
"___" _____________ 20__ г.
Председатель МРЭК _________________________ ___________________
(инициалы, фамилия) (подпись)
Место печати
Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
______________________________________ Форма N 3-мсэ/у-09
Наименование медико-реабилитационной
экспертной комиссии
Консультативное заключение
медико-реабилитационной экспертной комиссии
1. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место жительства (пребывания) __________________________________________
__________________________ контактный телефон _____________________________
4. Код основного заболевания по принятой Международной классификации
болезней __________________________________________________________________
5. Клинико-функциональный диагноз _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Консультативное заключение _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "___" ___________ 20__ г.
Председатель МРЭК _____________________ _______________________
(инициалы, фамилия) (подпись)
Место печати
Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
__________________________________________ Форма N 4-мсэ/у-09
Наименование медико-реабилитационной
экспертной комиссии
Программа
дополнительного обследования пациента N ____
1. Наименование и адрес организации здравоохранения (другой организации), в
которую направляется настоящая программа __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Число, месяц, год рождения "___" _____________ _____ г.
4. Место жительства (пребывания) __________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Цель направления _______________________________________________________
(указываются необходимые дополнительные обследования,
___________________________________________________________________________
сведения, документы и иные данные, которые должны быть представлены
___________________________________________________________________________
для возможности вынесения обоснованного заключения МРЭК)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Клинико-функциональное заключение ______________________________________
(заполняется при направлении программы
___________________________________________________________________________
дополнительного обследования в организацию здравоохранения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "___" ___________ 20__ г.
Председатель МРЭК _____________________ ___________________
(инициалы, фамилия) (подпись)
Место печати
Приложение 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
________________________________________ Форма N 5-мсэ/у-09
Наименование медико-реабилитационной
экспертной комиссии
Акт освидетельствования пациента
в медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК)
от "___" ___________ 20__ г. N ______________
1. Наименование организации здравоохранения, направившей пациента на
медико-социальную экспертизу ______________________________________________
2. Дата начала медико-социальной экспертизы "___" ____________ 20___ г.
3. Протокол заседания МРЭК "___" ______________ 20___ г. N ________________
4. Место освидетельствования пациента: по месту расположения МРЭК, на
выездном заседании (по месту жительства, в организации здравоохранения,
оказывающей пациенту медицинскую помощь в амбулаторных условиях (в
стационарных условиях), в учреждении уголовно-исполнительной системы
Министерства внутренних дел Республики Беларусь (нужное подчеркнуть),
другое ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать)
5. Освидетельствование:
5.1. первичное, повторное (нужное подчеркнуть)
5.2. очное, заочное (нужное подчеркнуть)
6. Цель освидетельствования: продление листка нетрудоспособности,
установление инвалидности (степени утраты здоровья), окончание срока
инвалидности, досрочное переосвидетельствование, изменение (уточнение
формулировки) причины инвалидности, изменение (коррекция) индивидуальной
программы реабилитации инвалида в части определения условий труда инвалида,
формирование (коррекция) индивидуальной программы реабилитации инвалида
(программы реабилитации потерпевшего), определение степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах (нужное подчеркнуть), для
другого ___________________________________________________________________
(указать)
7. Цель освидетельствования центральной МРЭК: контроль, обжалование решения
городской, районной (межрайонной), специализированной МРЭК, консультация
МРЭК (нужное подчеркнуть), другое _________________________________________
(указать)
___________________________________________________________________________
8. Перечень документов, представленных в МРЭК _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Число, месяц, год рождения "__" ___________ ____ г. 11. Пол ___________
12. Фамилия, имя, отчество законного представителя пациента (заполняется
при наличии законного представителя) ______________________________________
___________________________________________________________________________
13. Место жительства (пребывания) _________________________________________
____________________________ контактный телефон ___________________________
14. Жалобы пациента _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Анамнез жизни, история заболевания (начало, развитие, течение, частота
и длительность обострений, проведенные лечение и медицинская реабилитация,
их эффективность (подробно описывается при первичном направлении; при
повторном направлении отражается динамика за период между
освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые
случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма и
нарушениям жизнедеятельности) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Длительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев
непрерывно __________ дней, с перерывами _______ дней.
17. Листок нетрудоспособности серия ________ N __________
18. Данные осмотра ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Код основного заболевания по принятой Международной классификации
болезней основной _________________________________________________________
20. Диагноз:
20.1. основной (клинико-функциональный) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20.2. осложнения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20.3. сопутствующий _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Степень нарушения функций организма пациента (согласно принятой
Классификации, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения
Республики Беларусь от 25 октября 2007 г. N 97, глава 6): _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Степень ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации,
утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики
Беларусь от 25 октября 2007 г. N 97, глава 6): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Исход медико-социальной экспертизы:
23.1. экспертиза закончена
23.2. экспертиза не закончена: направлен(а) на консультацию, составлена
программа дополнительного обследования пациента медико-реабилитационной
экспертной комиссии (нужное подчеркнуть), другое __________________________
(указать)
___________________________________________________________________________
24. Клинико-трудовой прогноз: благоприятный, сомнительный (неопределенный),
абсолютно неблагоприятный, относительно неблагоприятный (нужное
подчеркнуть).
25. Реабилитационный потенциал: высокий, средний, низкий (нужное
подчеркнуть).
26. Решение МРЭК от "___" __________ 20___ г.
(число, месяц, год завершения медико-социальной экспертизы)
27. Группа инвалидности (категория "ребенок-инвалид" со степенью утраты
здоровья):
27.1. до освидетельствования ______________________________________________
(указывается прописью,
___________________________________________________________________________
заполняется при переосвидетельствовании)
___________________________________________________________________________
27.2. после освидетельствования ___________________________________________
(указывается прописью)
28. Причина инвалидности:
28.1. до освидетельствования ______________________________________________
(указывается прописью,
___________________________________________________________________________
заполняется при переосвидетельствовании)
___________________________________________________________________________
28.2. после освидетельствования ___________________________________________
(указывается прописью)
___________________________________________________________________________
29. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
29.1. до освидетельствования ______________________________________________
(указывается прописью,
___________________________________________________________________________
заполняется при переосвидетельствовании)
___________________________________________________________________________
29.2. после освидетельствования ___________________________________________
(указывается прописью)
30. Дополнение к экспертному решению отсутствует, инвалид с нарушением
опорно-двигательного аппарата, инвалид по зрению, инвалид по слуху (нужное
подчеркнуть).
31. Требования к условиям труда в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
32. Сформирована индивидуальная программа реабилитации инвалида (программа
реабилитации потерпевшего) (нужное подчеркнуть), другое ___________________
(указать)
___________________________________________________________________________
33. Другое ________________________________________________________________
(указать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
34. Срок действия заключения МРЭК с "___" _____________ 20__ г. по
"___" _____________ 20__ г.
35. Обоснование принятого решения МРЭК: заключение МРЭК вынесено на
основании имеющихся у пациента: степени нарушений функций
организма _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
а также степени выраженности ограничений жизнедеятельности ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель МРЭК ______________________ __________________________
(инициалы, фамилия) (подпись)
Члены МРЭК ______________________ __________________________
(инициалы, фамилия) (подпись)
______________________ __________________________
(инициалы, фамилия) (подпись)
Место печати
Замечания и предложения Центральной МРЭК __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
________________________________________ Форма N 6-мсэ/у-09
Наименование медико-реабилитационной
экспертной комиссии
Медицинская карта
пациента медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) <*>
1. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Число, месяц, год рождения "___" _____________ ____ г.
5. Фамилия, имя, отчество законного представителя пациента (заполняется при
наличии законного представителя) __________________________________________
6. Место жительства (пребывания) пациента _________________________________
__________________________________ контактный телефон _____________________
7. Место работы (службы, учебы) и ее адрес ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Специальность (профессия), для получения которой проводится обучение
___________________________________________________________________________
9. Основная специальность (профессия) _____________________________________
10. Другие освоенные профессии ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Образование ___________________________________________________________
12. Дополнительные сведения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Результаты медико-социальной экспертизы:
------------------+-----------------------+------------+--------------
¦ Дата проведения ¦ Наименование МРЭК, ¦ ¦ Серия, номер ¦
¦ медико- ¦ проводившей медико- ¦ Заключение ¦ удостоверения ¦
¦ социальной ¦ социальную экспертизу ¦ МРЭК ¦ инвалида ¦
¦ экспертизы ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------------+-----------------------+------------+-------------------
--------------------------------
<*> В данную форму подшиваются акты освидетельствования пациента в медико-реабилитационной экспертной комиссии и иные документы.
Приложение 7
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
Форма 7-мсэ/у-09
Индивидуальная программа
медицинской реабилитации пациента N _/_ <*>
1. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
2. Число, месяц, год рождения "___" ____________ 20___ г.
3. Место жительства (пребывания) __________________________________________
__________________________ контактный телефон _____________________________
4. Место работы (службы, учебы) ___________________________________________
5. Программа реабилитации составлена: впервые, повторно (нужное
подчеркнуть).
6. Срок действия заключения МРЭК с "___" _____________ 20___ г. по
"___" _____________ 20___ г.
7. Код основного заболевания по принятой Международной классификации
болезней __________________________________________________________________
7.1. основное заболевание _________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.2. сопутствующие заболевания, осложнения ________________________________
___________________________________________________________________________
8. Непрерывная временная нетрудоспособность на момент формирования данной
программы (дней) __________________________________________________________
9. Группа инвалидности (степень утраты здоровья) __________________________
10. Ограничения жизнедеятельности:
-------------------+-------------------------+------------------------
¦ ¦ Функциональный класс ¦ Эффект реабилитации ¦
¦ Категории +------------+------------+---------------+------------+
¦жизнедеятельности ¦ до ¦ после ¦ по ¦ ¦
¦ ¦реабилитации¦реабилитации¦функциональному¦клинический ¦
¦ ¦ ¦ ¦ классу ¦ ¦
+------------------+------------+------------+---------------+------------+
¦Способность к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦передвижению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------------+------------+---------------+------------+
¦Способность к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦самообслуживанию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------------+------------+---------------+------------+
¦Способность к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦общению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------------+------------+---------------+------------+
¦Способность к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ориентации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------------+------------+---------------+------------+
¦Контроль своего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦поведения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------------+------------+---------------+------------+
¦Способность к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обучению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------------+------------+---------------+------------+
¦Способность к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦труду ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------+------------+------------+---------------+-------------
11. Цель реабилитации: восстановление ограничений жизнедеятельности
(полное, частичное); восстановление социально-бытовой активности (полное,
частичное); восстановление трудоспособности (полное, частичное);
компенсация ограничений жизнедеятельности техническими средствами
социальной реабилитации (нужное подчеркнуть).
12. Реабилитационный потенциал: высокий, средний, низкий (нужное
подчеркнуть).
13. Объем реабилитационной медицинской помощи:
------+---------------------------------+--------------+--------------
¦ N ¦ Методы реабилитации ¦ Назначено ¦ Выполнено ¦
¦ п/п ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------------------+--------------+------------------+
¦ 1 ¦Психотерапия ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------------------+--------------+------------------+
¦ 2 ¦Лечебная физкультура ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------------------+--------------+------------------+
¦ 3 ¦Аппаратная физиотерапия ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------------------+--------------+------------------+
¦ 4 ¦Водолечение ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------------------+--------------+------------------+
¦ 5 ¦Теплолечение ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------------------+--------------+------------------+
¦ 6 ¦Массаж ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------------------+--------------+------------------+
¦ 9 ¦Рефлексотерапия ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------------------+--------------+------------------+
¦ 10 ¦Логопедическая помощь ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------------------+--------------+------------------+
¦ 11 ¦Реконструктивная хирургия ¦ ¦ ¦
¦ ¦и протезирование ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------------------+--------------+------------------+
¦ 13 ¦"Школа" пациента ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------------------+--------------+------------------+
¦ 14 ¦Другие методы ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------------------+--------------+------------------+
¦ 15 ¦Технические средства ¦ Определенные ¦ ¦
¦ ¦социальной реабилитации ¦ ИПР инвалида ¦ ¦
¦ ¦(далее - ТССР), ¦ или ¦ Дата ¦
¦ ¦предоставляемые органами ¦ медицинским ¦ выполнения ¦
¦ ¦здравоохранения ¦ заключением ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ВКК ¦ ¦
+-----+---------------------------------+--------------+------------------+
¦15.1 ¦зубные протезы ¦ ____________ ¦ ________________ ¦
¦15.2 ¦слуховые аппараты ¦ ____________ ¦ ________________ ¦
¦15.3 ¦глазные протезы и очки ¦ ____________ ¦ ________________ ¦
¦15.4 ¦ТССР для больных сахарным ¦ ____________ ¦ ________________ ¦
¦ ¦диабетом ¦ ____________ ¦ ________________ ¦
¦15.5 ¦ТССР для стомийных больных ¦ ____________ ¦ ________________ ¦
¦15.6 ¦другие ¦ ____________ ¦ ________________ ¦
¦-----+---------------------------------+--------------+-------------------
14. Полнота выполнения индивидуальной программы реабилитации: выполнена в
полном объеме, выполнена частично, не выполнена (нужное подчеркнуть)
15. Причины невыполнения индивидуальной программы реабилитации: отказ
пациента, другое (указать) ________________________________________________
16. Заключительные рекомендации:
нуждается: в продолжении медицинской реабилитации в
амбулаторно-поликлинических (стационарных) условиях, на дому; в направлении
на ВКК для определения нуждаемости в технических средствах социальной
реабилитации; другое (указать) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "___" ____________ 20__ г.
Врач-специалист,
ответственный за составление
данной программы _______________________ __________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
--------------------------------
<*> Заполняется организацией здравоохранения в случаях осуществления
медицинской реабилитации пациентов с признаками инвалидности (до их
направления на медико-социальную экспертизу) или вынесения МРЭК заключения
для организации здравоохранения по месту жительства инвалида о формировании
индивидуальной программы медицинской реабилитации.
Приложение 8
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
________________________________________ Форма N 8-мсэ/у-09
Наименование медико-реабилитационной
экспертной комиссии
Журнал
протоколов заседаний
медико-реабилитационной экспертной комиссии
Начат "__" ______________ 20___ г.
Окончен "__" _____________ 20___ г.
----+------------+-----------+--------+--------+------------+-------------------+--------------+-------------+----------+----------+----------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Отметка об ¦
¦ ¦Наименование¦ ¦ ¦ ¦ ¦Группа инвалидности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обжаловании, ¦
¦ ¦организации,¦ ¦ ¦ Число, ¦ ¦ (степень утраты ¦ ¦ Код ¦ ¦ ¦ контроле, ¦
¦ ¦направившей ¦ Цель ¦Фамилия,¦ месяц, ¦ Место ¦ здоровья), ¦ Клинико- ¦ заболевания ¦Заключение¦ Срок ¦ консультации ¦
¦ N ¦пациента на ¦направления¦ имя, ¦ год ¦ жительства ¦ длительность ¦функциональный¦ по принятой ¦ МРЭК ¦ действия ¦ центральной МРЭК; ¦
¦п/п¦ медико- ¦ ¦отчество¦рождения¦(пребывания)¦ временной ¦ диагноз ¦Международной¦ ¦заключения¦ N акта ¦
¦ ¦ социальную ¦ ¦пациента¦пациента¦ ¦нетрудоспособности ¦ ¦классификации¦ ¦ МРЭК ¦освидетельствования,¦
¦ ¦ экспертизу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ до настоящего ¦ ¦ болезней ¦ ¦ ¦ дата заседания и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦освидетельствования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заключение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ центральной МРЭК ¦
+---+------------+-----------+--------+--------+------------+-------------------+--------------+-------------+----------+----------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+------------+-----------+--------+--------+------------+-------------------+--------------+-------------+----------+----------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------+--------+--------+------------+-------------------+--------------+-------------+----------+----------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------+--------+--------+------------+-------------------+--------------+-------------+----------+----------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------+--------+--------+------------+-------------------+--------------+-------------+----------+----------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+------------+-----------+--------+--------+------------+-------------------+--------------+-------------+----------+----------+---------------------
Приложение 9
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
________________________________________ Форма N 9-мсэ/у-09
Наименование медико-реабилитационной
экспертной комиссии
Журнал
учета движения медицинских карт пациентов
медико-реабилитационной экспертной комиссии
Начат "___" ______________ 20___ г.
Окончен "___" ____________ 20___ г.
----+-----------------+--------------------+------------+-----------+-----------+------
¦ ¦Данные о пациенте¦ Номер/дата акта ¦Наименование¦ Число, ¦ Число, ¦ ¦
¦ ¦ ¦освидетельствования,¦организации,¦месяц, год ¦месяц, год ¦ ¦
¦ N +--------+--------+ год последнего ¦запросившей ¦ передачи ¦ возврата ¦Примечания¦
¦п/п¦фамилия,¦ число, ¦освидетельствования ¦медицинскую ¦медицинской¦медицинской¦ ¦
¦ ¦ имя, ¦ месяц, ¦ ¦ карту ¦ карты ¦ карты ¦ ¦
¦ ¦отчество¦ год ¦ ¦ пациента ¦ пациента ¦ пациента ¦ ¦
¦ ¦ ¦рождения¦ ¦ МРЭК ¦ МРЭК ¦ МРЭК ¦ ¦
+---+--------+--------+--------------------+------------+-----------+-----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+--------+--------+--------------------+------------+-----------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+--------------------+------------+-----------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+--------------------+------------+-----------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+--------------------+------------+-----------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+--------+--------+--------------------+------------+-----------+-----------+-----------
Приложение 10
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
________________________________________ Форма N 10-мсэ/у-09
Наименование медико-реабилитационной
экспертной комиссии
Журнал
учета выдачи удостоверений инвалидов
Начат "___" ______________ 20___ г.
Окончен "___" ____________ 20___ г.
----+--------+-------------+-------------------+------------+-------------+-------------+-------------+----------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Примечания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(фамилия, имя¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отчество ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Акт ¦ Группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ получателя ¦
¦ ¦Фамилия,¦ Дата выдачи ¦освидетельствования¦инвалидности¦Серия, номер ¦ Цвет бланка ¦ Срок ¦ ¦удостоверения¦
¦ N ¦ имя, ¦удостоверения¦ в медико- ¦ (степень ¦удостоверения¦удостоверения¦ действия ¦ Подпись ¦ инвалида, ¦
¦п/п¦отчество¦ инвалида ¦ реабилитационной ¦ утраты ¦ инвалида ¦ инвалида ¦удостоверения¦получателя¦номер и дата ¦
¦ ¦инвалида¦ ¦экспертной комиссии¦ здоровья) ¦ ¦ ¦ инвалида ¦ ¦доверенности;¦
¦ ¦ ¦ ¦ (номер, дата) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выдан ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дубликат ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удостоверения¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инвалида) ¦
+---+--------+-------------+-------------------+------------+-------------+-------------+-------------+----------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+--------+-------------+-------------------+------------+-------------+-------------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-------------+-------------------+------------+-------------+-------------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-------------+-------------------+------------+-------------+-------------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-------------+-------------------+------------+-------------+-------------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+--------+-------------+-------------------+------------+-------------+-------------+-------------+----------+--------------
Приложение 11
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.10.2009 N 998
_________________________________________ Форма N 11-мсэ/у-09
Наименование медико-реабилитационной
экспертной комиссии
Журнал
учета консультативных заключений кабинета
медико-профессиональной реабилитации
Начат "___" ______________ 20___ г.
Окончен "___" ____________ 20___ г.
----+-----------------+------------+---------------+-----------+--------------+--------------+---------------+------
¦ ¦Данные о пациенте¦ ¦ Наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+--------+ Место ¦ направившей ¦ Цель ¦Дополнительная¦ Клинико- ¦Консультативное¦ ¦
¦ N ¦фамилия,¦ число, ¦ жительства ¦ организации ¦направления¦ информация ¦функциональный¦ заключение ¦Примечания¦
¦п/п¦ имя, ¦ месяц, ¦(пребывания)¦здравоохранения¦ ¦ ¦ диагноз ¦ ¦ ¦
¦ ¦отчество¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦рождения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+------------+---------------+-----------+--------------+--------------+---------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+--------+--------+------------+---------------+-----------+--------------+--------------+---------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+------------+---------------+-----------+--------------+--------------+---------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+------------+---------------+-----------+--------------+--------------+---------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+------------+---------------+-----------+--------------+--------------+---------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+--------+--------+------------+---------------+-----------+--------------+--------------+---------------+-----------Приказы РБ – смежные документы:
- № 549-Ц - 2009 год. Об индексах изменения стоимости строительства объектов дорожного хозяйства и других видов работ, выполняемых на автомобильных дорогах общего пользования, на октябрь 2009 г.
- № 353 - 2009 год. Об утверждении статистического индекса изменения стоимости строительно-монтажных работ по строительству (реконструкции) жилых домов (квартир), реконструкции объектов под жилые помещения в сельскохозяйственных организациях на октябрь 2009 г.
- № 352 - 2009 год. Об индексах изменения стоимости в строительстве
- № 992 - 2009 год. О внесении дополнения в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 марта 2002 г. N 180А и признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2002 г. N 91
- № 547-Ц - 2009 год. Об утверждении технических кодексов установившейся практики